Recursos sobre seguros
Busque explicaciones sencillas de términos sobre seguros individuales, Covered California y comparación de planes.
Cambio de vida, como perder cobertura que cumple los requisitos, casarse, tener o adoptar un hijo o realizar ciertas mudanzas, que puede abrir una oportunidad de inscripción especial.
Inscripción especialServicios habituales destinados a prevenir enfermedades o detectar problemas de salud temprano. Muchos servicios preventivos recomendados se cubren sin gastos compartidos del afiliado cuando se cumplen las reglas del plan.
Aprobación que un plan exige antes de cubrir determinados servicios, tratamientos o medicamentos. La autorización no garantiza el pago si no se cumplen otros requisitos del plan.
Artículo o servicio de atención médica cubierto según las condiciones de un plan, sujeto a copagos, deducibles, límites y exclusiones aplicables.
Diez categorías amplias de servicios que deben cubrir los planes individuales y de grupos pequeños, como hospitalización, medicamentos, atención preventiva, maternidad, salud mental y atención pediátrica.
Monto máximo que un plan reconoce por un servicio cubierto. Los gastos compartidos generalmente se calculan a partir de ese monto, no del total facturado por el proveedor.
Cantidad fija que paga el afiliado por un servicio o medicamento cubierto. Puede variar según el servicio, tipo de proveedor, nivel del medicamento y plan.
Porcentaje de la cantidad permitida que paga el afiliado por un servicio cubierto, a menudo después de alcanzar el deducible aplicable.
Mercado oficial de seguros médicos de California, donde personas y familias elegibles pueden comparar planes de salud calificados y solicitar ayuda económica.
Resumen de Covered CaliforniaAyuda económica que los hogares elegibles pueden aplicar por adelantado para reducir la prima mensual de un plan comprado mediante Covered California.
Ayuda económicaCuenta con ventajas fiscales que las personas elegibles pueden usar para gastos médicos permitidos. Para aportar, generalmente se debe estar inscrito en un plan de deducible alto que cumpla los requisitos de HSA.
Cantidad que paga el afiliado por servicios sujetos al deducible antes de que el plan empiece a pagar su parte. Algunos beneficios pueden estar cubiertos antes de alcanzar el deducible.
Proveedores, centros, farmacias o suministradores que tienen contrato con la red específica del plan. Recibir atención dentro de la red generalmente reduce los costos del afiliado.
Persona, como cónyuge, pareja de hecho o hijo, que puede tener derecho a cobertura mediante el plan de otra persona conforme a las reglas del plan.
Documento contractual detallado que describe los beneficios cubiertos, exclusiones, límites, gastos compartidos, reglas para proveedores y obligaciones del afiliado.
Documento que muestra cómo se procesó una reclamación, incluidos el cargo facturado, la cantidad permitida, el pago del plan y el posible monto a cargo del afiliado. No es una factura.
Factura por la diferencia entre lo que cobra el proveedor y lo que reconoce el plan de salud. Las protecciones federales y de California prohíben muchas facturas sorpresa, pero dependen del servicio y las circunstancias.
Proveedor o centro que no participa en la red aplicable del plan. La atención fuera de la red que no sea de emergencia puede costar más o no estar cubierta.
Parte de los gastos médicos cubiertos que paga el afiliado, como deducibles, copagos y coseguro. Las primas no se consideran gastos compartidos.
Período anual durante el cual los consumidores elegibles pueden inscribirse o cambiar su cobertura individual sin necesitar un acontecimiento de vida que cumpla los requisitos.
InscripciónLey federal de salud que estableció mercados de seguros, protecciones para consumidores, ayuda económica y normas de cobertura para planes individuales y de grupos pequeños.
Máximo que paga un afiliado durante un año del plan por beneficios esenciales cubiertos dentro de la red mediante deducibles, copagos y coseguro. No incluye primas ni servicios no cubiertos.
Lista de medicamentos recetados cubiertos por un plan. Organiza los medicamentos en niveles y puede aplicar autorización previa, límites de cantidad o terapia escalonada.
Programa Medicaid de California que ofrece cobertura médica gratuita o de bajo costo a personas que cumplen los requisitos de ingresos y de otro tipo.
Servicios o suministros médicos necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una afección y que cumplen las normas aceptadas de la práctica médica.
Categoría que indica cómo un plan suele repartir los costos cubiertos con sus afiliados. Covered California utiliza los niveles Bronze, Silver, Gold y Platinum; el nivel no mide la calidad de los proveedores.
Comparar niveles de metalMedida de ingresos que el gobierno federal actualiza cada año y que se usa junto con los datos del hogar para determinar requisitos de programas y ayuda económica.
Ingresos y ayuda económicaTipo de plan que generalmente cubre la atención que no sea de emergencia solo dentro de su red, pero que podría no exigir derivaciones para ver especialistas.
Tipo de plan que generalmente ofrece beneficios dentro y fuera de la red y suele permitir consultar a especialistas sin derivación. La atención fuera de la red puede costar mucho más.
Tipo de plan que generalmente exige usar una red definida, elegir o consultar a un médico primario y obtener derivaciones para cierta atención especializada.
Plazo limitado fuera de la inscripción abierta anual en el que una persona elegible puede inscribirse o cambiar de cobertura después de un acontecimiento de vida que cumple los requisitos.
Reglas de inscripciónPlan de nivel de metal que generalmente tiene primas mensuales más bajas y gastos más altos al recibir atención que los planes Silver, Gold o Platinum.
Planes de saludPlan certificado por un mercado de seguros que cubre beneficios esenciales de salud, respeta los límites aplicables de gastos compartidos y cumple otros requisitos federales y del mercado.
Cobertura de salud que un empleador u otro grupo elegible ofrece a empleados o integrantes y, cuando corresponde, a sus dependientes elegibles.
Resumen de seguro médico para empresasPlan que cumple los requisitos federales sobre deducible y gastos de bolsillo. Solo los planes que cumplen reglas federales adicionales permiten aportar a una HSA.
Plan de nivel de metal que generalmente tiene primas mensuales más altas, pero gastos más bajos al recibir atención que los planes Bronze y Silver estándar.
Planes de saludPlan de nivel de metal que generalmente tiene las primas mensuales más altas y los gastos más bajos al recibir atención cubierta entre los cuatro niveles estándar.
Planes de saludPlan de nivel de metal con primas y gastos compartidos moderados. Los hogares elegibles de Covered California deben elegir Silver para recibir reducciones de gastos compartidos.
Planes de saludPlan Silver 73, 87 o 94 de Covered California con gastos compartidos reducidos para hogares que cumplen los requisitos aplicables.
Comparar niveles de metalPago periódico para mantener activa la cobertura médica. La prima es distinta de deducibles, copagos, coseguro y otros costos al recibir atención.
Profesional de salud que presta o coordina la atención habitual y puede gestionar derivaciones en ciertos tipos de planes.
Solicitud presentada a una aseguradora para que pague o revise servicios de atención médica recibidos por un afiliado.
Médicos, hospitales, farmacias, laboratorios y otros proveedores contratados disponibles mediante un plan de salud específico.
Aseguradoras y redesAyuda económica adicional que reduce deducibles, copagos, coseguro y el límite de gastos de bolsillo para personas elegibles inscritas en un plan Silver mejorado mediante Covered California.
Ayuda económicaDocumento estandarizado que resume beneficios, gastos compartidos, ejemplos de cobertura, exclusiones y derechos del consumidor para comparar planes de forma coherente.
Cobertura que compra una persona o familia en lugar de obtenerla mediante un empleador o programa gubernamental.
Resumen de cobertura individual y familiarPorcentaje de los costos médicos cubiertos promedio que un plan está diseñado para pagar en una población estándar. No predice cuánto pagará por una persona en particular.
Pruebe una frase más breve o consulte a Skyline Benefit.
Definiciones y documentos del plan
La Evidencia de Cobertura, el Resumen de Beneficios y Cobertura y los materiales vigentes de la aseguradora prevalecen si las definiciones o los requisitos son diferentes.
Contenido revisado en julio de 2026
