보장 가치
건강보험이 표준 인구 집단 전반에서 지불하도록 설계된 평균 보장 의료비의 비율입니다. 특정 회원 한 명에게 플랜이 얼마를 지불할지는 예측하지 않습니다.
보험 자료실
알기 쉽게 설명한 건강보험 용어.
개인 건강보험, 커버드 캘리포니아, 플랜 비교 관련 용어를 쉬운 말로 검색해 보세요.
47개 용어
선지급 보험료 세액공제(APTC)
자격을 갖춘 가구가 커버드 캘리포니아를 통해 구매하는 건강보험의 월 보험료를 낮추기 위해 미리 적용할 수 있는 재정 지원입니다.
재정 지원건강보험개혁법(ACA)
보험 마켓플레이스, 소비자 보호, 재정 지원, 개인 및 소규모 그룹 건강보험의 보장 기준을 확립한 연방 의료법입니다.
인정 금액
플랜이 보장 서비스에 대해 인정하는 최대 금액입니다. 비용 분담은 일반적으로 의료진의 전체 청구액이 아닌 이 금액을 기준으로 계산됩니다.
차액 청구
의료진의 청구액과 건강보험이 인정하는 금액의 차액에 대한 청구서입니다. 연방 및 캘리포니아 보호 규정은 많은 예상치 못한 청구를 금지하지만, 보호 범위는 서비스와 상황에 따라 달라집니다.
보장 항목
보험 플랜 약관에 따라 보장되는 의료 항목 또는 서비스로, 해당 코페이, 공제액, 제한 사항, 면책 사항이 적용됩니다.
브론즈 플랜
일반적으로 월 보험료가 더 낮고 실버, 골드, 플래티넘 플랜보다 진료 이용 시 비용이 높은 메탈 등급 플랜입니다.
건강보험 플랜청구
플랜 회원에게 제공된 의료 서비스에 대한 지불 또는 검토를 위해 보험사에 제출하는 요청입니다.
본인부담률
회원이 보장 서비스에 대해 지불하는 인정 금액의 비율로, 보통 해당 공제액을 충족한 후에 적용됩니다.
정액 본인부담금(코페이)
회원이 보장 대상 서비스나 처방약에 대해 지불하는 정액입니다. 금액은 서비스, 의료진 유형, 약제 등급, 플랜에 따라 달라질 수 있습니다.
비용 분담
공제액, 코페이, 본인부담률 등 보장 의료비 중 회원이 부담하는 부분입니다. 보험료는 비용 분담에 포함되지 않습니다.
비용 분담 경감(CSR)
커버드 캘리포니아를 통해 강화 실버 플랜에 가입하는 자격 대상자의 공제액, 코페이, 본인부담률, 본인부담 상한액을 낮춰주는 추가 재정 지원입니다.
재정 지원커버드 캘리포니아
캘리포니아의 공식 건강보험 마켓플레이스로, 자격을 갖춘 개인과 가족이 인증 건강보험 플랜을 비교하고 재정 지원을 신청할 수 있습니다.
커버드 캘리포니아 개요공제액
플랜이 분담을 시작하기 전에 회원이 공제액 대상 서비스에 대해 지불하는 금액입니다. 일부 혜택은 공제액 충족 전에도 보장될 수 있습니다.
부양가족
플랜 규정에 따라 타인의 건강보험을 통해 보장을 받을 자격이 있을 수 있는 배우자, 동거 파트너, 자녀 등의 사람입니다.
강화 실버 플랜
해당 자격 요건을 충족하는 가구를 위해 비용 분담이 경감된 커버드 캘리포니아 Silver 73, Silver 87 또는 Silver 94 플랜입니다.
메탈 등급 비교필수 건강 보장 항목
개인 및 소규모 그룹 플랜이 반드시 보장해야 하는 10가지 광범위한 서비스 범주로, 입원, 처방약, 예방 진료, 산과 진료, 정신 건강 서비스, 소아 진료를 포함합니다.
보장 증서(EOC)
플랜의 보장 혜택, 면책 사항, 제한 사항, 비용 분담, 의료진 규정, 회원 책임을 설명하는 상세 계약서입니다.
전속 의료진 조직(EPO)
일반적으로 의료진 네트워크 내에서만 비응급 진료를 보장하지만 전문의 진료에 의뢰가 필요하지 않을 수 있는 플랜 유형입니다.
급여 내역서(EOB)
청구 금액, 인정 금액, 플랜 지급액, 회원 부담 가능 금액 등 청구가 어떻게 처리되었는지 보여주는 명세서입니다. EOB는 청구서가 아닙니다.
연방 빈곤선(FPL)
연방 정부가 매년 갱신하며, 프로그램 및 재정 지원 자격을 결정하기 위해 가구 정보와 함께 사용되는 소득 기준입니다.
소득 및 재정 지원처방약 목록
플랜의 보장 처방약 목록입니다. 처방약 목록은 약물을 등급별로 분류하며 사전 승인, 수량 제한 또는 단계적 치료를 적용할 수 있습니다.
골드 플랜
일반적으로 월 보험료가 더 높지만 브론즈 및 일반 실버 플랜보다 진료 이용 시 비용이 낮은 메탈 등급 플랜입니다.
건강보험 플랜그룹 건강보험 플랜
고용주 또는 기타 자격 단체를 통해 직원이나 회원 및 제공되는 경우 그 자격 부양가족에게 제공되는 건강 보장입니다.
그룹 건강보험 개요건강관리기구(HMO)
일반적으로 회원이 지정된 네트워크를 이용하고, 1차 진료 의사를 선택하거나 통해서 진료를 받고, 특정 전문의 진료에 의뢰를 받아야 하는 플랜 유형입니다.
건강저축계좌(HSA)
자격을 갖춘 사람이 적격 의료비에 사용할 수 있는 세제 혜택 계좌입니다. 납입에는 일반적으로 HSA 자격 고액공제 건강보험 플랜 가입이 필요합니다.
고액공제 건강보험 플랜(HDHP)
연방 공제액 및 본인부담 요건을 충족하는 플랜입니다. 추가 연방 규정을 충족하는 플랜만 HSA 자격이 있습니다.
네트워크 내
특정 건강보험 네트워크와 계약한 의료진, 시설, 약국 또는 공급업체입니다. 네트워크 내 진료를 이용하면 일반적으로 회원 비용이 낮아집니다.
개인 건강보험
고용주나 정부 프로그램을 통하지 않고 개인 또는 가족이 직접 구매하는 보장입니다.
개인 건강보험 개요Medi-Cal
캘리포니아의 메디케이드 프로그램으로, 해당 소득 및 자격 요건을 충족하는 사람에게 무료 또는 저렴한 건강보험을 제공합니다.
의학적 필요
질환을 예방, 진단 또는 치료하기 위해 필요하며 인정된 의료 기준을 충족하는 의료 서비스 또는 물품입니다.
메탈 등급
플랜이 회원과 보장 비용을 일반적으로 어떻게 분담하는지 나타내는 등급입니다. 커버드 캘리포니아는 브론즈, 실버, 골드, 플래티넘 등급을 사용하며, 등급은 의료진의 질을 나타내지 않습니다.
메탈 등급 비교네트워크
특정 건강보험을 통해 이용할 수 있는 계약 의사, 병원, 약국, 검사기관 및 기타 의료진입니다.
보험사 및 네트워크오픈 인롤먼트
자격을 갖춘 소비자가 자격 발생 사건 없이 개인 건강 보장에 가입하거나 변경할 수 있는 연간 기간입니다.
가입 신청네트워크 외
플랜의 해당 네트워크에 참여하지 않는 의료진 또는 시설입니다. 비응급 네트워크 외 진료는 비용이 더 들거나 보장되지 않을 수 있습니다.
본인부담 상한액
회원이 플랜 연도 동안 보장 대상 네트워크 내 필수 건강 보장 항목에 대해 공제액, 코페이, 본인부담률로 지불하는 최대 금액입니다. 보험료와 비보장 서비스는 포함되지 않습니다.
플래티넘 플랜
4개 표준 메탈 등급 중 일반적으로 월 보험료가 가장 높고 보장 진료 이용 시 비용이 가장 낮은 메탈 등급 플랜입니다.
건강보험 플랜우대 의료진 조직(PPO)
일반적으로 네트워크 내 및 네트워크 외 혜택을 제공하며 전문의 의뢰가 필요하지 않은 플랜 유형입니다. 네트워크 외 진료는 비용이 훨씬 더 많이 들 수 있습니다.
보험료
건강 보장을 유지하기 위해 정기적으로 납부하는 금액입니다. 보험료는 공제액, 코페이, 본인부담률 및 진료 시 발생하는 기타 비용과 별개입니다.
예방 진료
질병을 예방하거나 건강 문제를 조기에 발견하기 위한 정기 서비스입니다. 플랜 요건이 충족되면 권장 예방 서비스 다수가 회원 비용 분담 없이 보장됩니다.
1차 진료 의사(PCP)
일반 진료를 제공하거나 조정하며, 특정 플랜 유형에서는 의뢰를 관리할 수 있는 의료 전문가입니다.
사전승인
특정 서비스, 치료 또는 처방약이 보장되기 전에 건강보험의 승인이 필요합니다. 다른 플랜 요건이 충족되지 않으면 승인이 지불을 보장하지는 않습니다.
인증 건강보험 플랜(QHP)
필수 건강 보장 항목을 포함하고, 해당 비용 분담 한도를 준수하며, 기타 연방 및 마켓플레이스 요건을 충족하는 것으로 마켓플레이스에서 인증한 건강보험 플랜입니다.
자격 발생 사건(QLE)
자격 보장 상실, 결혼, 출생, 입양 또는 특정 이주와 같이 특별 가입 기회를 발생시킬 수 있는 생활 변화입니다.
특별 가입 기간일치하는 용어를 찾을 수 없습니다.
더 짧은 검색어로 시도하시거나 궁금한 점을 Skyline Benefit에 문의해 주세요.
용어 정의 및 플랜 문서
용어 사전으로 기본 개념을 익힌 후, 정확한 플랜 문서 내용을 확인하세요.
용어 정의나 요건이 다를 경우, 보험사의 보장내용설명서(Evidence of Coverage), 보장내용요약서(Summary of Benefits and Coverage), 그리고 최신 자격 요건 자료가 우선합니다.