미국의 건강보험은 아주 복잡하게 구성되어 있습니다. 혹시 지금 거주 목적으로 미국에 오셨다면 건강 보험에 대한 기본적인 지식은 필수입니다. 미국은 병원 비용이 워낙 높기 때문에 미국 생활에 있어 건강 보험은 필수입니다.
그리고 한국과 달리 미국에는 국민 건강보험이라는 체계가 없습니다. 65세가 되신 시니어들은 연방정부에서 운영하는 메디케어를 통해 혜택을 보실수 있지만 미국에선 모든 건강보험이 다 사보험을 주축으로 운영이 됩니다. 사보험 특성상 보험 종류와 햬택 관련 부분이 굉장히 복잡하게 되어있습니다.
건강보험 용어와 개념을 알지 못하면 플랜 선택도 어렵고 혜택도 크게 받지 못하니 한번 살펴보고 갈께요.
건강 보험 용어
Premium (프리미엄)
보험 가입자가 가입한 보험사에 납부하는 월 건강 보험료를 뜻합니다.
Deductible (디덕터블)
보험 해택을 받기 전, 보험 가입자가 자비를 들여 병원비를 지불해야하는 금액입니다. 보험약관에 정해져 있는 디덕터블 금액까지는 가입자가 내고, 그 이상의 금액에 대해서는 보험 혜택이 적용이 됩니다. 보통 디덕터블은 1년 단위로 설정이 됩니다.
Copay (코페이)
코페이는 보험 가입자들의 무분별한 의료 방문을 막기 위해서 만들어진 방책입니다. 디덕터블과 관계없이, 병원에 가서 의사를 만날 때마다 자비로 병원에 지불해야하는 일종의 진찰비입니다.
보험 플랜에 따라 코페이 금액은 미리 정해져 있으며 좋은 보험일수록 코페이 금액이 낮습니다.
Coinsurance (코인슈어런스)
보험 가입자가 디덕터블 금액을 모두 지불하고 난 뒤에 발생하는 의료 비용에 보험사와 보험 가입자가 분담하여 지급하게 되는 분담비율을 코인슈어런스라고 합니다. 보통 보험 플랜에 따라 60/40 (브론즈), 70/30 (실버), 80/20 (골드), 90/10 (플라티넘) 등으로 표기하며, 앞쪽 숫가는 보험사가 부담해야하는 비율, 뒤쪽 숫자는 보험 가입자가 부담해야하는 비율을 뜻합니다.
Out-of-pocket maximum (개인 부담 최대 한도금)
이금액은 과도한 의료비를 막기 위해 만들어진 하나의 보험 혜택입니다. 1년동안 월보험료를 제외하고 가입자가 지불한 디덕터블, 코페이, 코인슈어런스 금액이 최대 한도금을 넘는경우 보험사가 그이후 의료비는 100% 지급합니다.
미국 건강보험 종류
HMO (Health Maintenance Organization)
주치의(Primary Care Physician)를 통해 의료 서비스를 받는 건강보험입니다. HMO 가입자는 병원을 가야할 일이 생기면 먼저 주치의에게 진료를 받습니다.
추가 진료나 검사가 필요한 경우, 주치의의 소견과 추천이 있어야만 전문의를 볼 수 있습니다.
HMO 가입자의 경우 보험사 네트워크 비가맹 의료진에게 받은 서비스에 대한 비용은 일절 지급하지 않습니다.
HMO의 장점은 PPO에 비해서 보험비가 저렴하며 본인 부담금은 적습니다.
단점으로는 주치의로부터 전문의 사전승인을 받아야합니다. 따라서 전문의 치료 받는 데까지 수일 또는 수주가 걸릴수 있는 단점이 있습니다.
PPO (Preferred Providers Organization)
이보험은 의사, 전문의, 병원 선택을 자유롭게 할수있습니다. 주치의를 거치지 않고 보험 가입자가 원하는 병원이나 전문의를 자유롭게 선택하여 방문 할 수 있는 장점이 있으나, 다른 플랜에 비해 월 보험료가 높습니다.
보험 적용 의료 서비스 비용은 PPO 네트워크 가맹 의료진을 이용할 경우 가장 저렴합니다.
비가맹 의료진에게 받는 서비스 비용 일부도 보험사에서 지급하나 보험 혜택은 줄어듭니다.
따라서 PPO 네트워크에 속한 지역의 의사와 병원을 보험 신청전 한번 확인을 하셔야 합니다.
PPO 플랜은 병원을 자주 방문하시거나 많은 전문의 진료가 필요하신 분들에게 좋은 플랜입니다.
EPO (Exclusive Providers Organization)
EPO 플랜은 HMO와 PPO의 중간쯤이라고 할 수 있습니다.
HMO와 비슷한 점은 네트워크 밖의 의사 및 병원 이용시 보험혜택이 없다는 것입니다.
하지만 PPO와 비슷한 점은 네트워크 안의 의사와 병원이라면 자유롭게 이용할 수 있습니다.
EPO는 주치의와 메디컬 그룹을 지정하지 않아도 되나 네트워크 밖에서는 보험혜택이 없습니다.
그러니 꼭 보험 신청시 보험사 네크워크 확인하셔서 근처 의사분이나 병원 확인이 필요합니다.
EPO 플랜의 장점은 보험료가 저렴하며 주치의 승인 없이 전문의 방문 및 병원 입원이 가능합니다.
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